Aanmeldformulier jeugd

Gegevens kind / jongere:

Naam:


Geboortedatum:


Adres:


Eigen telefoonnummer (indien van toepassing):


Eigen E-mail adres (indien van toepassing):


Verzekeringsmaatschappij:


BSN (burger service nummer):


Paspoort / ID-kaartnummer (SVP INVULLEN! noodzakelijk voor verzekering):





Gegevens eerste ouder / voogd:


Naam :


Relatie tot kind of jongere (bijv moeder) :


Telefoonnummer:


Email:






Gegevens tweede ouder / voogd:


Naam:


Relatie tot kind of jongere (bijv vader):


Telefoonnummer:


Email:





Naam huisarts:


Plaats huisarts (indien anders dan uw woonplaats):


Heeft u een verwijsbrief van de huisarts voor de Specialistische GGZ ?
(deze kan niet achteraf geregeld worden)

Ja
Nee

Is het kind/de jongere momenteel onder behandeling of ingeschreven bij een andere psychiater, psycholoog, psychotherapeut, etc?
Ja, namelijk bij:   
Nee


Reden van aanmelding:

Denk aan: Wat is het probleem, wat zijn de klachten, wat wilt u bereiken met een behandeling?



Welke psychische hulpverlening is er in het verleden al geweest?